CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : ISMAIL
Bertindak untuk dan atas
nama : TYNA
Umur : 20
Alamat : DESA MATAIWOI
Nomor KTP : 1234567890
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak
keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya apapun terhadap kerugian berupa bangunan/gedung
dan atau tanaman yang terkena dampak kegiatan
pembangunan sarana/prasarana Desa…………………berupa :
Pekerjaan Pembangunan : …………………………………………………….
Objek yang terkena dampak :
…………………………………………………….
Lokasi Kegiatan : …………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya dan penuh rasatanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
..................,
tanggal, bulan, tahun
Yang Menyatakan
……………………..
(_________________)
