Contoh SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                : ADORIUS, SE.M.SI
Tempat tanggal lahir                      : Lemoambo, 5 Juli 1965
Pekerjaan                                        : Pegawai  Negeri
Nomor  KTP                                    : 7471100507650001
Alamat                                              : BTN Kendari Permai Blok G.3 No.10

            Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di ;

Jalan/Blok                           : G.3 No.10                          NIB                                         :
RT/RW                                  :06/02                                   Status                                   : Tanah Negara dikuasai
Keluarahan                         :Padaleu                              Dipergunakan                   : Perumahan
Kecamatan                         :Kambu                                Luas                                       :+_120 m
Kota                                       :Kendari

Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara                   : Nohtar Mokodonga         -Sebelah Selatan          : Abd Haris Baco,S.Pd
Sebelah Timur                  : Jalan                                   - Sebelah Barat : Drs. Abd. Azis Teba

Sebidang tanah tersebut saya peroleh dari  Ny. Andi Rosmiati pada tahun 1998 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang atau tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung  jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar  saya bersedia di tuntut dihadapan pihak yang berwajib.

Kendari, 13 Januari  2015
Yang membuat pernyataan

      Adorius,SE.M.SI

Saksi-saksi
Nama                  : MOHTAR MOKODONGA                     -Nama                  : SURYA AGUNG
Umur                  :53 Tahun                                                      -Umur                   : 52 Tahun
Pekerjaan           : Anggota POLRI                                         -Pekerjaan          :Swasta
Tanda tangan     :                                                                      -Tanda tangan   :