Contoh Surat Keterangan Domisili Dari Lurah Atau Desa

Contoh Form Format Surat keterangan Berdomisili Dari Lurah atau Desa

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN 

KECAMATAN MOWILA 

DESA MATAIWOI

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 001/MT/SKB/2017

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Mataiwoi menerangkan bahwa:

Nama                                     : ISMAIL

Tempat/TanggalLahir/Umur   : WAMENA, 20 DESEMBER 1990

Jenis Kelamin                        : PEREMPUAN

Agama                                   : ISLAM

Suku                                       : BUGIS

Pekerjaan                               : PNS

Status Perkawinan                 : BELUM MENIKA

Alamat                                    : MATAIWOI

Golongan Darah                    : -

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah warga Desa Mataiwoi Kec. Mowila Kabupaten Konawe Selatan, dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan benar-benar berdomisili pada alamat diatas.

Demikian Surat Keterangan Pengantar Berdomisiliini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                               :Mataiwoi, 07 Juli 2017

                                                                                                Kepala Desa Mataiwoi

                                                                                                                          

                                                                                                     xxxxxxxxxxxxx

          SRIHASTUTI, S.Pd                                              ABD. RAHMAN KALENGGO    

                                                                                                                 .