Lompat ke konten Lompat ke sidebar Lompat ke footer

Iklan Bar

Contoh Surat Keterangan Domisili Dari Lurah Atau Desa

Contoh Form Format Surat keterangan Berdomisili Dari Lurah atau Desa



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN 
KECAMATAN MOWILA 
DESA MATAIWOI

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI
Nomor : 001/MT/SKB/2017



Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Mataiwoi menerangkan bahwa:

Nama                                     : ISMAIL
Tempat/TanggalLahir/Umur   : WAMENA, 20 DESEMBER 1990
Jenis Kelamin                        : PEREMPUAN
Agama                                   : ISLAM
Suku                                       : BUGIS
Pekerjaan                               : PNS
Status Perkawinan                 : BELUM MENIKA
Alamat                                    : MATAIWOI
Golongan Darah                    : -

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah warga Desa Mataiwoi Kec. Mowila Kabupaten Konawe Selatan, dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan benar-benar berdomisili pada alamat diatas.

Demikian Surat Keterangan Pengantar Berdomisiliini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.



                                                                                               :Mataiwoi, 07 Juli 2017
                                                                                                Kepala Desa Mataiwoi
                                                                                                                          






                                                                                                     xxxxxxxxxxxxx

          SRIHASTUTI, S.Pd                                              ABD. RAHMAN KALENGGO    
                                                                                                                 .