CONTOH SURAT IZIN ACARA HIBURAN PERNIKAHAN DARI POLISI

POLRI DAERAH SULAWESI TENGGARA

          RESORT KONAWE SELATAN

                   SEKTOR LANDONO

Jl. Poros Kendari – Motaha Kode Pos 93373

SURAT IZIN

No.Pol : 75 / VI / 2013 /INTELKAM

Pertimbangan    :      1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yang merupakan kewajiban oleh pihak pemohon.

                                      2.  Bahwa kegiatan yang dilaksanakan dipandang tidak bertentangan dengan kebijaksanaan-kebijaksanaan pemerintah, pusat pada umumnya serta kebijaksanaan pemerintah daerah pada khususnya yang berkaitan dengan kegiatan yang dilaksanakan pemohon.

                                      3.  kegiatan dilaksanakan diduga tidak akan menimbulkan kerawanan kamtibmas terutama dalam lingkungan dimana kegiatan tersebut dilaksanakan.

D a s a r                :      1.  Undang – Undang RI No. 73 / 1959

                                      2.  Undang – RI No. 20 / 1981 tentang ketetapan pokok Hankamneg RI

                                      3.  Undang – Undang RI No. 8 / 1981 tentang KUHP.

                                      4.  Undang – Undang RI No. 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia

                                      5.  Keputusan bersama Menteri Dalam Negeri No. 153 tahun 1995 tanggal 26 Desember 1995 KEP. 12 / XII. 1995 tentang Juklak perizinan sebagaimana diatur dalam pasal 510 KUHP dan pemberitahuan sebagaimana diatur UU RI No. 5 PNPS tahun 1963 tentang kegiatan politik.

                                      6.  Juklak Kapolri No.Pol : Juklak / 28 / 1997 tentang Kepolisian Negera RI.

                                      7.  Juklak Kapolri No.Pol : Juklak            28 / VII / 1993 tentang penyelenggaraan perizinan .

                                      8.  Jukmin Kapolri No,Pol : Jukmin / 01 11 / 1993 tanggal 01 Februari 2003 tentang surat keterangan yang diterbitkan oleh Pold .

                                      9.  Juklap Kapolri No.Pol : Juklap / 02 / XII / 1992 tanggal 29 Desember 1992 tentang perizinan dan Kegiatan Masyarakat.

                                      10.Dasar surat permohonan izin Keramaian dari Kepala Desa Rakawuta   Kec.Mowila Kab. Konawe Selatan tanggal 17 Juni 2013.

Memperhatikan  :      Segala kebijakan pemerintah sehubungan dengan adanya kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IZIN

Kepada                                                              :

Nama                                                                 : GUPUH GUNAWAN

Umur                                                                  : 38 Thn

Agama                                                               : Islam

Pekerjaan                                                         : Wiraswasta

Alamat                                                               : Desa Wonua Sari Kec.Mowila, Kab. Konawe selatan.

UNTUK KEGIATAN SEBAGAI BERIKUT   :

1. Bentuk / Macam                                          : Acara Pernikahan

2. Waktu / Jam                                                 : Selasa, 25 Juni 2013 jam 10.00 S/d 24.00 wita

3. Tempat                                                          : Desa Rakawuta Kec. Mowila Kab. Konsel.

4. Hiburan                                                         : HIBURAN

Dengan Ketentuan :

1.    Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan - ketentuan sebagai berikut :

a.    Wajib menjaga keamanan             dan ketertiban dalam kegiatan dimaksud.

b.    Wajib mencegah agar peserta tidak melakukan kegiatan - kegiatan yang bertentangan ataupun menyimpang dari pada tujuan kegiatan yang telah dinyatakan dalam surat pernyataan permohonan izin ini.

c.    Wajib melapor 1 x 24 jam sebelum kegiatan dilaksanakan pada Polsek setempat.

d.    Wajib mentaati ketentuan - ketentuan lain yang diberikan oleh pejabat setempat berhubungan dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.

e.    Baik penanggung jawab maupun pengunjung tidak diperbolehkan (dilarang)

1)    Mempergunakan tempat kegiatan sebagai tempat Arena Perjudian.

2)    Membawa senjata api atau senjata tajam dan sejenisnya.

3)    Membawa, memperjualbelikan / mengedarkan / menawarkan / menyerahkan / membagikan / mengunakan Narkotik, Obat terlarang, Minuman keras tertentu sebagaimana dimaksud dalam UU RI No. 35 tahun 2009 tentang Psikotropika , UU RI No. 22 tahun 1997 tentang Narkotika , Permenkes RI No. 124 / Menkes / Per 1993 tanggal 8 Februari 1993 dan Ordonasi Obat Keras STBL. 1945 No. 419.

2.    Bila mana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat
izin ini, Petugas Kepolisian / Keamanan dapat membubarkan / menghentikan kegiatan.

3.    Surat izin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan ralat seperlunya.

4.    Setelah selesai pelaksanaan kegiatan tersebut, penanggung jawab agar sesegera mungkin melaporkan hasilnya kepada kesatuan Pold yang mengeluarkan surat izin ini, selambat - lambatnya 3 ( tiga ) hari setelah selesai kegiatan dimaksud.

5.    Surat izin ini berlaku selama 1 (satu) hari yaitu pada hari Selasa tanggal 25 Juni 2013 jam 10.00 s/d 24.00 wita.

DIKELUARKAN DI              : L A N D O N O

PADA TANGGAL                 : 25   Juni     2013

An KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR LANDONO

             KASUBSEKTOR MOWILA

                I PUTU SUWARDANA

               BRIPKA NRP. 79090841