CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN WARGA KURANG MAMPU/MISKIN

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN MOWILA

DESA MOWILA

SURAT KETERANGAN WARGA KURANG MAMPU/MISKIN

Nomor  : 0221/18/III/2                011

     Yang bertanda tangan dibawah ini  Kepala Desa Mowila  Kecamatan Mowila  menerangkan bahwa :

No	Nama KK	Umur (Tahun)	Anggota Keluarga	Umur (Tahun)	Ket
1	Jhon	45	Roby	12	Anak

     Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah benar-benar tercatat sebagai warga Kami yang tergolong Tidak Mampu/Warga Miskin, yang beralamat  di Dusun I Desa Mowila  Kec. Mowila  Kabupaten Konawe Selatan Provinsi Sulawesi Tenggara, Kode Pos 93373

Demikian Surat Keterangan ini Kami Buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                     Mowila, 25 Juni 2011

       Mengetahui  :                  Kepala Desa Mowila,

       Camat Landono,                          

       Drs. NAHRUDDIN                ABD. RAHMAN KALENGGO