BLANGKO SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN MOWILA

DESA PUDAHOA

SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

Nomor : 001/239/18/PH/IX/2008

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1.  Nama                                         : AGUS.NABD. WARIS

Tempat/Tgl. Lahir /Umur            : 50 TahunPangkep, 28 Agustus 1970

Jenis Kelamin                             : Laki-laki

Kewarganegaraan                       : Indonesia

Pekerjaan                                   : Tanini

Alamat                                       : Dusun II Desa Pudahoa. Kec. Mowila. Kab. Konsel

Dalam Surat Pernyatan  ini bertindak untuk dan nama diri sendiri berdasarkan  dan mendapatkan persetujuan dari Suami/Istri/Anak  :

     Nama                                         : NURMIN

Tempat/Tgl. Lahir /Umur            : 40 Tahun 24 April 1969

Jenis Kelamin                             : Perempuan

Kewarganegaraan                       : Indonesia

Pekerjaan                                   : Tani

Alamat                                       : Dusun II Desa Pudahoa. Kec. Mowila. Kab. Konsel

Dan diatas tanah tersebut terletak di :

Desa                            : Pudahoa

Kecamatan                   : Mowila

Kabupaten                   : Konawe Selatan

Dengan batas-batas sebagai berikut :

-       Sebelah Utara berbatasan dengan    : EDISON.Aros

-       Sebelah Timur berbatasan dengan   : AGUS Waris

-       Sebelah Selatan berbatasan dengan : INDRAadat Karya

-       Sebelah Barat berbatasan dengan    : ALBARo

Dan diatas Tanah tersebut merupakan lahan (Perkebunan)

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, atau Pihak yang mengalihkan pengusaan tanah, serta benda-benda diatas dengan luas 100 X 2000M  Kepada :

2.  Nama                                         : DENI EFENDI, S.COM

Tempat/Tanggal Lahir/Umur       : 29 TahunMei 1978

Jenis Kelamin                             : Laki-laki

Kewarganegaraan                       : Indonesia

Pekerjaan                                   : Wiraswasta

Alamat                                       : Kel. Tuoy.Kec.Unaaha. Kab. Konawe Mowila Kec. Mowila

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA yang menerima pengalihan penguasaan tanah, dengan ini menyatakan dan di saksikan oleh saksi-saksi yang namanya tersebut dibawah ini:

1. ALBAR
2. INDRA

Hal-hal sebagai berikut:

a.  PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas tanah tersebut, beserta benda-benda yang ada diatasnya dan PIHAK KEDUA menerima pengalihan penguasaan sebidang tanah tersebut beserta benda - benda yang berada diatasnya dengan cara memberikan uang ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA.

b.  Pembayaran uang ganti rugi pengalihan segala hak dan kepentingan atas sebidang tanah beserta benda – benda yang berada diatasnya sebagaimana tersebut pada butir (a) telah disepakati dan ditetapkan oleh kedua belah pihak baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA sebesar Rp 14.000.000,- ( Empat Belas Juta Rupiah) dengan jumlah uang tersebut telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dan surat pernyataan ini berlaku pula sebagai tanda bukti penerimaan (Kwitansi)

c.   PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :

-        Hanya Pihak yang berhak, berwenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas sebidang tanah tersebut.

-        Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut oleh suatu perkara atau sengketa dengan pihak lain.

-        Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain.

-        Tidak ada pihak lain yang mempunyai suatu hak apapun juga atas tanah tersebut.

d.  PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dari siapapun juga mengenai tanah tersebut dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

e.  Semua pajak dan lain-lain kewajiban yang berkenaan dengan sebidang tanah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA sampai dengan hari tanggal dibuat surat pernyataan ini.

f.   PIHAK PERTAMA menyerahkan semua surat-surat yang berkenaan dengan sebidang tanah tersebut bagi kepentingan PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA.

g.  Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat kediaman hukum dan tidak beralih/tetap pada Kantor Panitia Pengadilan Negeri Kendari.

Demikian Pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan tanda tangani masing - masing diatas kerta bermaterai cukup dengan kekuatan hukum yang sama sebagai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                Pudahoa, 17 Desember 2012         

                      PIHAK KEDUA                                                PIHAK PERTAMA

                         (Pembeli)                                                       (Penjual)

        DENI EFENDI,S.COM                                 AGUS.N

                                                                                Persetujuan Suami/Istri/Anak

                                                                                              NURMIN   

Saksi – saksi :

1.      ALBAR                  (…………………………..)

2.      INDRA                                               (…………………………..)

                                               

                                               Mengetahui

                    CAMAT MOWILA                                         Kepala Desa Pudahoa,

                                                                              

               SAIFULLAH, SE. M.Si                                 AMIR RACHMAN

          Pembina Tk.I Gol / IV.C

      NIP.19680226 199503 1 100