Contoh SURAT PERNYATAAN PENUNJUKAN WALI

SURAT PERNYATAAN PENUNJUKAN WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                                      : ZAMRIA

Tanggal lahir                           : 05 OKTOBER 1974

No KTP / SIM/ Passport           : 7405084510740001

Menunjuk Kakak  saya :

Nama                                      : HARTUTI

Tanggal lahir                           : 15 DESEMBER 1970

No KTP / SIM/ Passport           : 7402365512700001

Sebagai wali anak  saya          :

1.      Nama                                : YANUAR LIONG

Tanggal lahir                     : 31-01-2000

2.      Nama                                : MEILANI LIONG

Tanggal lahir                     : 07-05-2001

3.      Nama                                : RAMADHAN LIONG

Tanggal lahir                     : 11-09-2008

Demikian surat pernyataan penunjukan wali ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 16 April 2013

Pemberi Kuasa                                                                                    Penerima Kuasa

Materai 6000

(ZAMRIA )                                                                                          (HARTUTI)