SURAT IZIN NIKAH DARI ORANG TUA UNTUK ANAK

Contoh SURAT IZIN NIKAH DARI ORANG TUA UNTUK ANAK

Lampiran 11 KMA No.477 Tahun 2004

-Pasal 7 Ayat (2) Huruf e-

Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I.     1.  Nama Lengkap dan Alias                            :……………………………………………………………

2. Tempat dan Tanggal Lahir                           :…………………………………………………………...

3. Warganegara                                                   :……………………………………………………………

4. Agama                                                              : …………………………………………………………...

5. Pekerjaan                                                         : …………………………………………………………...

6. Tempat Tinggal                                               :……………………………………………………………

II.    1.  Nama Lengkap dan Alias                          : …………………………………………………………...

        2.  Tempat dan Tanggal Lahir                          : …………………………………………………………...

        3.  warganegara                                                   : …………………………………………………………...

        4.  Agama                                                             : …………………………………………………………...

        5.  Pekerjaan                                                        : …………………………………………………………..

        6.  Tempat Tingal                                                : …………………………………………………………..

Adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari:

        1.  Nama Lengkap dan Alias                            : …………………………………………………………...

        2.  Tempat dan Tanggal Lahir                          : …………………………………………………………...

        3.  warganegara                                                   : …………………………………………………………...

        4.  Agama                                                             : …………………………………………………………...

        5.  Pekerjaan                                                        : …………………………………………………………..

        6.  Tempat Tingal                                                : …………………………………………………………..

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan:

        1.  Nama Lengkap dan Alias                            : …………………………………………………………...

       2.  Tempat dan Tanggal Lahir                         : …………………………………………………………...

        3.  warganegara                                                   : …………………………………………………………...

        4.  Agama                                                             : …………………………………………………………...

        5.  Pekerjaan                                                        : …………………………………………………………..

        6.  Tempat Tingal                                                : …………………………………………………………..

        Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tampa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk di pergunakan  seperlunya.

Rakawuta , 11 Oktober 2011

I. Ayah                                                                                         II. Ibu

  

                  ………………………..                                                                  ……………………………