Contoh Surat Permohonan Izin Pelaksanaan Syariat Agama (Pelebonan Ida Pedanda Istri Anom)

Nomor   :  -                                                                            Kepada

Lamp.    : 1 (satu) Lembar                                            Yth.   Kepala Puskesmas Landono

Perihal    : Permohonan Izin Pelaksanaan                               Di -

                Syariat Agama                                                                    Landono

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

              N a m a                                 : Ida Bagus Gede Antara Manuaba

              N I P                                     : 19741219 199502 1 002

              Pangkat                                 : Penata Muda TK I, III/b

              Unit Kerja                             : Staf Puskesmas Landono

Dengan ini mengajukan permohonan izin pelaksanaan syariat agama (Pelebonan Ida Pedanda Istri Anom) selama 90 (Sembilan puluh) hari terhitung sejak tangal 1 Mei 2012 s/d 1 Agustus 2012. Adapun alamat saya selama izin di Desa Munggu Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung, Provinsi Bali, No HP yang dapat dihubungi selama saya izin 0821 8787 7951.

Demikian permohonan izin ini saya buat, atas kebijaksanaan Ibu, saya ucapkan banyak terima kasih.

                                                                                              Landono, 11 Maret 2012

                                                                                                        Hormat Saya

                                       

                                                                               IDA BAGUS GEDE ANTARA MANUABA

                                                                                          NIP. 19741219 199502 1 002