Contoh SURAT KETERANGAN PINDAH TEMPAT

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
KECAMATAN MOWILA
DESA MATAIWOI

Alamat : Jl. Poros Kendari – Angata No. 12 Kode Pos 93373 

SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor: 475/015/4/III/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mataiwoi Kecamatan Mowila Kabupaten Konawe Selatan, menerangkah bahwa:

1.      Nama                                    :  SOALEH SALAHUDDIN

2.      Tempat  Tanggal Lahir          :  Mataiwoi, 08  September 1998

3.      Jenis Kelamin                       :  Laki-laki

4.      Pekerjaan                              :  Pelajar

5.      Agama                                  :  Islam

6.      Kewarganegaraan                 :  Indonesia

7.      Alamat Asal                          :  RT IV Dusun II Desa Mataiwoi Kec.Mowila Kab. Konsel Prov. Sulawesi Tenggara

8.      Alamat Tujuan                      :  Kel. Rijang Pittu, Kec. Maritengngae Kab. Sidrap

Prov. Sulawesi Selatan

9.      Alasan Pindah                      :  Menuntut Ilmu

10.  Keterangan  Kependudukan :

No	Nama	NIK	L/P	Ket
1.	Soaleh Salahuddin	7405150809980001	L

Keterangan lain-lain           : 1.  Selama menjadi warga Desa Mataiwoi beradat istiadat dengan baik

                                             2.  Selama berada di Desa Mataiwoi berkarakter dan bermasyarakat

                                             3. Harap melapor kepada pemerintah setempat apabila telah sampai di daerah tujuan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                               Mengetahui:                                         Mataiwoi, 18 Maret 2014

                             Camat Mowila                                          Kepala Desa Mataiwoi

     MALIK IMRAN SILONDAE, S.STP., M.Si                       AHMAD MUIS

                 NIP. 19830827 200212 1 001

Mengetahui:

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kab. Konawe Selatan

DRS. BUDI YULIANTO SILONDAE, M.Si

NIP. 19710711 199112 1 001